營養(yǎng)不良是血液腫瘤患兒的常見并發(fā)問題，疾病及治療過程中的并發(fā)癥可影響患兒的營養(yǎng)狀況[1]。腫瘤的預(yù)后不僅取決于其本身特性，還與患兒的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。因兒童時(shí)期生長發(fā)育及腫瘤代謝應(yīng)激等原因，腫瘤患兒發(fā)生進(jìn)行性體重下降和營養(yǎng)消耗情況十分常見[2, 3]。因此，建立一套科學(xué)、系統(tǒng)的營養(yǎng)管理規(guī)范流程，對(duì)于改善患兒的營養(yǎng)狀況、促進(jìn)疾病治療和改善預(yù)后具有重要意義。

　　2024年10月11日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十九次全國兒科學(xué)術(shù)大會(huì)期間，舉行了一場(chǎng)關(guān)于血液腫瘤患兒營養(yǎng)管理的專題會(huì)議。會(huì)上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 王天有教授和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 劉玉峰教授擔(dān)任主席，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 洪莉教授進(jìn)行了精彩的學(xué)術(shù)分享。本文將相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了整理，以饗讀者。

　　王天有教授首先強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)管理在血液腫瘤患兒治療中的關(guān)鍵作用。他指出，營養(yǎng)支持是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展之一，血液腫瘤患兒營養(yǎng)管理的核心目標(biāo)是治療營養(yǎng)不良，為手術(shù)、放化療等治療提供必要的耐受基礎(chǔ)，提高治療成功率，減少并發(fā)癥，降低病死率，并滿足正常生長發(fā)育的需求[2,3]。在臨床實(shí)踐中，如何有效實(shí)施兒科血液腫瘤的營養(yǎng)管理至關(guān)重要，但也面臨諸多挑戰(zhàn)。診斷、治療及隨訪期間，血液腫瘤患兒普遍存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良現(xiàn)象，亟需專業(yè)化的營養(yǎng)管理，這也是多學(xué)科綜合治療的重要組成部分[4]。

　　然而，目前國內(nèi)兒科血液腫瘤營養(yǎng)管理仍存在諸多問題與挑戰(zhàn)，例如臨床重視程度不足、缺乏專業(yè)營養(yǎng)醫(yī)師、缺乏規(guī)范管理指南等。展望未來，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作將在兒科血液腫瘤營養(yǎng)管理中發(fā)揮重要作用，醫(yī)生、護(hù)士與營養(yǎng)師的緊密協(xié)作是實(shí)現(xiàn)有效營養(yǎng)管理的關(guān)鍵。

　　為了更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，解決目前兒科血液腫瘤營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn)，本次會(huì)議期間，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液與腫瘤學(xué)組、中國婦幼保健協(xié)會(huì)兒童營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的《兒童血液/腫瘤營養(yǎng)管理規(guī)范流程》正式發(fā)布。在此基礎(chǔ)上，《血液腫瘤患兒營養(yǎng)管理規(guī)范流程》專家建議已撰寫成文投稿至國內(nèi)權(quán)威雜志并修回。

　　會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)，洪莉教授解讀了最新發(fā)布的《規(guī)范流程》。她強(qiáng)調(diào)，血液腫瘤患兒是發(fā)生營養(yǎng)不良的高危群體，營養(yǎng)不良影響患兒疾病治療和預(yù)后以及患兒生長發(fā)育和生命質(zhì)量。營養(yǎng)治療是血液腫瘤患兒治療的重要組成部分；加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持改善血液腫瘤患兒化療耐受性和疾病預(yù)后。

　　因此，血液腫瘤患兒的營養(yǎng)治療應(yīng)當(dāng)規(guī)范化，加強(qiáng)多學(xué)科合作（MDT），把握營養(yǎng)干預(yù)的核心環(huán)節(jié)[5]：

　　?營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)管理的第一步，旨在快速識(shí)別營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)?？梢允褂肧TAMP營養(yǎng)篩查量表，評(píng)估患兒在過去一周的營養(yǎng)攝入是否減少、體重是否減輕等。若總分顯示營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)總分≥3，需咨詢營養(yǎng)師并進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

　　?營養(yǎng)評(píng)估：營養(yǎng)評(píng)估是對(duì)患兒營養(yǎng)狀況的全面分析，通常采用ABCDEF方法：

　　A. 人體測(cè)量：包括身高、體重、頭圍、BMI等，關(guān)注近期內(nèi)體重下降超過5%的情況。

　　D. 膳食評(píng)估：了解飲食類別、進(jìn)食途徑、進(jìn)食頻次及營養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用情況。

　　?營養(yǎng)診斷和治療：根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化營養(yǎng)方案，并根據(jù)患兒情況進(jìn)行調(diào)整。

　　?營養(yǎng)支持方案的制定和實(shí)施：根據(jù)營養(yǎng)診斷結(jié)果，制定合理的營養(yǎng)支持方案，包括能量和蛋白質(zhì)的目標(biāo)量計(jì)算、特定疾病配方選擇、追趕性生長等。

　　2.營養(yǎng)治療目標(biāo)→輸注方法的選擇→制劑配方的選擇→腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）的監(jiān)測(cè)

　　?營養(yǎng)治療目標(biāo)：滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需要量，即要求四達(dá)標(biāo)；將調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾?。ㄈ缒[瘤）、提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間作為最高目標(biāo)。

　　?輸注方法的選擇：根據(jù)患兒情況選擇合適的輸注方法，例如口服、鼻胃管、胃造瘺等。

　　?制劑配方的選擇：根據(jù)患兒年齡、營養(yǎng)素需、腸道功能、目前的進(jìn)食情況以及是否有食物過敏等因素綜合選擇合適的配方。

　　?EN/PN的監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患兒的營養(yǎng)狀況和生化指標(biāo)，確保營養(yǎng)干預(yù)的有效性。

　　特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品指為滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營養(yǎng)素或者膳食的特殊需要，是EN食品的一種。在針對(duì)血液腫瘤患兒的特殊醫(yī)學(xué)用途配方選擇上，需要考慮患者的營養(yǎng)不良狀況、代謝特點(diǎn)以及腫瘤細(xì)胞的異常代謝等因素。設(shè)計(jì)配方時(shí)，要選擇適合患者的營養(yǎng)成分，調(diào)節(jié)代謝，改善營養(yǎng)狀況，抑制腫瘤生長。

　　兒童血液腫瘤患者EN要根據(jù)患兒年齡、營養(yǎng)素需求、腸道功能、目前的進(jìn)食情況以及是否有食物過敏等因素綜合選擇。具體配方的制定與選擇，應(yīng)著重注意以下要點(diǎn)[5-10]：

　　1.飲食總體原則：高蛋白、高熱量、優(yōu)質(zhì)脂肪，并輔以適當(dāng)?shù)木S生素和礦物質(zhì)。

　　3.高能量攝入：能量密度約為1.0kcal/ml的喂養(yǎng)適用于大多數(shù)兒童，通常在滿足營養(yǎng)需求的同時(shí)，還能夠提供充分的液體攝入。

　　4.易吸收、易耐受：乳清蛋白水解肽類配方（半要素配方）易吸收易耐受，適用于伴有胃腸功能損傷的血液腫瘤患兒。

　　5.低脂飲食：左旋門冬酰胺酶（L-ASP）化療期間注意嚴(yán)格低脂飲食。MCT供能比越高某種程度上越符合低脂飲食的要求，低脂飲食期間可以考慮使用高M(jìn)CT含量的FSMP作為口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，替代部分LCT。

　　6.營養(yǎng)充足全面：全面監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)血液腫瘤患兒電解質(zhì)及微量元素的變化，并進(jìn)行相應(yīng)營養(yǎng)補(bǔ)充至關(guān)重要，應(yīng)注重營養(yǎng)素的全面性，全營養(yǎng)配方食品中含碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪以及全面的維生素和礦物質(zhì)。

　　洪教授通過幾項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，更進(jìn)一步闡述了上述要點(diǎn)。一項(xiàng)由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院牽頭的研究，將急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）兒童[11]隨機(jī)分成化療期間，僅接受常規(guī)低脂飲食；和化療期間在接受常規(guī)低脂飲食的基礎(chǔ)上，額外接受高能量高M(jìn)CT（58%）肽類配方進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充兩組。結(jié)果顯示，在緩解誘導(dǎo)化療期間，高能量高M(jìn)CT肽類配方的口服營養(yǎng)補(bǔ)充可以更好維持患兒體重，提高患兒血紅蛋白水平。

　　化療第0和15天，兩組血紅蛋白濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，化療第30天，營養(yǎng)補(bǔ)充組血紅蛋白水平明顯高于對(duì)照組（p＜0.05）[11]

　　不僅如此，在緩解誘導(dǎo)化療期間，高能量高M(jìn)CT肽類配方營養(yǎng)補(bǔ)充可以減少低白蛋白血癥的發(fā)生，并降低住院的費(fèi)用[11]。

　　另有一項(xiàng)研究納入初診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NB）的患兒[12]，通過觀察規(guī)范營養(yǎng)支持治療組和非規(guī)范營養(yǎng)支持治療組，分析2組患兒在手術(shù)后、化療后其營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化、腫瘤治療期間并發(fā)癥發(fā)生率、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。結(jié)果顯示，接受高能量高M(jìn)CT（58%）肽類配方的規(guī)范營養(yǎng)支持治療顯著改善NB患兒的營養(yǎng)狀況；顯著降低NB患兒術(shù)后傷口開裂及感染發(fā)生率，以及化療導(dǎo)致的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、呼吸道感染等并發(fā)癥，提高患兒對(duì)NB治療耐受性；并減少NB患兒住院次數(shù)、平均住院費(fèi)用、非計(jì)劃再入院率。

　　需要注意的是，EN制劑在使用時(shí)應(yīng)采用無菌技術(shù)處理和儲(chǔ)存，對(duì)于嬰兒管飼期間應(yīng)該鼓勵(lì)非營養(yǎng)性吸吮。

　　最后，劉玉峰教授對(duì)專題會(huì)進(jìn)行了總結(jié)。他重申了營養(yǎng)管理在血液腫瘤患兒治療中的重要性，血液腫瘤患兒的營養(yǎng)管理是一項(xiàng)復(fù)雜而重要的任務(wù)。通過科學(xué)的營養(yǎng)篩查、評(píng)估和干預(yù)流程，結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，可以有效改善患兒的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)疾病治療和改善預(yù)后。未來，隨著研究的深入和技術(shù)的發(fā)展,營養(yǎng)管理將在兒童血液腫瘤的治療中發(fā)揮越來越重要的作用。

　　此次會(huì)議為臨床醫(yī)生提供了寶貴的營養(yǎng)管理知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)了兒科領(lǐng)域的交流與合作。通過專家們的分享，與會(huì)者們對(duì)血液腫瘤患兒的營養(yǎng)管理有了更深入的理解，期待未來能夠?yàn)楦嗷純禾峁└鼉?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　本次會(huì)議上，《血液腫瘤患兒營養(yǎng)管理規(guī)范流程》正式發(fā)布，會(huì)后劉玉峰教授和洪莉教授接受了醫(yī)學(xué)界的采訪。劉玉峰教授表示，該《規(guī)范流程》對(duì)臨床上血液腫瘤患兒的營養(yǎng)管理具有重大意義。 化療是血液腫瘤的經(jīng)典治療手段，但常常導(dǎo)致食欲下降、惡心、嘔吐甚至腹瀉等副作用，使得患兒的營養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足。而營養(yǎng)對(duì)于兒童尤其是血液腫瘤患兒是至關(guān)重要，因?yàn)椴涣嫉臓I養(yǎng)狀態(tài)會(huì)影響其化療療程、愈后，甚至在腫瘤治愈后，還會(huì)影響患兒的生長發(fā)育。因此，規(guī)范的營養(yǎng)支持對(duì)于血液腫瘤患兒的整體治療和預(yù)后都極為重要。

　　這一規(guī)范不僅旨在指導(dǎo)各級(jí)血液腫瘤醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床實(shí)踐，同時(shí)也對(duì)患兒家屬和家長具有指導(dǎo)作用。后續(xù)，為了確保這一規(guī)范得到有效實(shí)施，將通過基層巡講、走基層等方式，召集各級(jí)醫(yī)生進(jìn)行國家規(guī)范指南的應(yīng)用講解。此外，還會(huì)組織對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的單位進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流，邀請(qǐng)各地基層醫(yī)生到相關(guān)單位參觀學(xué)習(xí)，以進(jìn)一步推動(dòng)規(guī)范落實(shí)。旨在通過這些措施，提高血液腫瘤患兒的營養(yǎng)管理水平，進(jìn)而提高生存質(zhì)量和預(yù)后。

　　洪莉教授同樣指出，血液腫瘤患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率極高，嚴(yán)重影響患兒的生命質(zhì)量和健康。因此，營養(yǎng)治療和營養(yǎng)管理是血液腫瘤患兒臨床管理中不可或缺的一部分。腸內(nèi)營養(yǎng)是血液腫瘤患兒營養(yǎng)管理中非常重要的部分，包括營養(yǎng)治療的指征、制劑選擇、途徑、劑量以及不同營養(yǎng)素的選擇。總體上，需要根據(jù)患兒的疾病情況、消化道耐受情況和個(gè)體營養(yǎng)狀況來選擇。針對(duì)血液腫瘤患兒的特殊配方應(yīng)考慮到血液腫瘤患兒可能存在的能量攝入不足、營養(yǎng)素?cái)z入不足、營養(yǎng)不良、消化道功能受損、肝腎功能受損、凝血功能異常等特殊情況。

　　洪莉教授認(rèn)為，當(dāng)前對(duì)于血液腫瘤患兒的營養(yǎng)管理，尤其是全程的規(guī)范營養(yǎng)管理重視程度還不夠，執(zhí)行層面也缺乏標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。因此，新發(fā)布的規(guī)范提供了簡(jiǎn)明扼要、可執(zhí)行的營養(yǎng)管理全流程規(guī)范，幫助血液腫瘤科醫(yī)生更好地融合營養(yǎng)治療到血液腫瘤患兒的全程治療中去。兩位專家呼吁，針對(duì)血液腫瘤患兒的營養(yǎng)管理要重視個(gè)體化和精準(zhǔn)，選擇合適的配方在疾病治療的不同階段適應(yīng)患兒的需求。

　　[1] 中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì), 石漢平, et al. 血液系統(tǒng)腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識(shí) [J]. 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志.

　　[4] 李珮蕓, 吳靜, 周詩瓊. 血液腫瘤患兒營養(yǎng)評(píng)估及營養(yǎng)狀況研究進(jìn)展 [J]. 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志, 2021.

　　[7] 毛鳳星, 等.低脂飲食預(yù)防左旋門冬酰胺酶所致胰腺損傷的臨床觀察[J].中國腫瘤, 2007, 16(8):2.

　　[8] 《食品安全國家標(biāo)準(zhǔn) 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》（GB29922-2013）

　　[9] 王閏平.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在左旋門冬酰胺酶化療期間飲食管理中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(12):79-80

　　[10] 金伶.左旋門冬酰胺酶治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的研究進(jìn)展[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,35(06):826-828.樂魚體育