新生兒腸外營養(yǎng)管理專家共識（2025）
腸外營養(yǎng)（PN）是危重新生兒及早產兒生命支持的關鍵措施，但長期應用可能引發(fā)代謝紊亂、感染及肝病等并發(fā)癥。本共識由多學科專家基于GRADE方法制定，針對PN適應證、營養(yǎng)組成、監(jiān)測等7大方面提出24條推薦意見，旨在規(guī)范臨床實踐，優(yōu)化營養(yǎng)策略，降低并發(fā)癥并改善預后。為相關從業(yè)人員提供PN管理的建議，助力提升救治質量。期待您的關注與指導！
腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）已廣泛應用于新生兒醫(yī)學領域，對于不能通過腸內營養(yǎng)滿足機體能量和各種營養(yǎng)素需求的危重新生兒或早產兒是挽救生命的一項重要治療措施。為進一步規(guī)范和優(yōu)化PN的臨床管理，基于國內外相關研究進展，該共識制訂工作組采用證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價方法，對PN的適應證、應用途徑、能量、液體量、營養(yǎng)液組成、停止時機及監(jiān)測等7個方面提出24條推薦意見，旨在為相關從業(yè)人員提供PN管理的建議，以改善新生兒近遠期預后。
危重新生兒或早產兒生后不能建立或不能耐受腸內營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）時，需要通過腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）滿足機體對能量和各種營養(yǎng)物質的需求。PN已成為新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit, NICU）重要的治療手段，早期積極的PN可提高危重新生兒尤其是早產兒的救治成功率。但從成本效益上看，PN是一種昂貴的治療措施，且長時間PN會導致相關并發(fā)癥，如代謝紊亂、液體滲漏、中心靜脈導管相關性血流感染、PN相關性肝病/膽汁淤積（parenteral nutrition-associated liver disease/cholestasis, PNALD/PNAC）、早產兒代謝性骨?。╩etabolic bone disease of prematurity, MBDP）和腸道菌群失調等。生命早期的營養(yǎng)供給不足，會使早產兒“營養(yǎng)債”進一步加重，導致宮外生長遲緩（extrauterine growth restriction, EUGR）。2020年一項全國多中心調查發(fā)現(xiàn)，以體重評估為指標的極早產兒EUGR發(fā)生率為47.3%［1］，較以往發(fā)生率有所降低［2］，但與發(fā)達國家相比，仍有較大差距。EUGR與早產兒遠期神經認知功能障礙密切相關［3］，也與成年后慢性代謝綜合征的發(fā)生風險增高有關［4］。早產兒生后早期優(yōu)化PN策略以提高營養(yǎng)素攝入，可降低校正胎齡36周或足月時EUGR的發(fā)生率［5］，改善神經發(fā)育結局［6］。
《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》（2013年更新版）（以下簡稱2013年中國指南）的發(fā)布，規(guī)范了我國危重新生兒的營養(yǎng)管理［7］。近十多年來，國內外臨床研究陸續(xù)提供許多新的高質量研究證據(jù)，國外相關專業(yè)機構相應更新了有關新生兒或早產兒的PN管理指南［8-10］，但對于PN的啟動時機、各種營養(yǎng)素的成分和最佳劑量、PN向EN的過渡等仍存在許多爭議［8，11］。本共識針對新生兒PN管理提出基于循證證據(jù)的推薦意見，以進一步規(guī)范和優(yōu)化PN的臨床管理。
本共識由中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會營養(yǎng)專業(yè)委員會和早產兒專業(yè)委員會及《中國當代兒科雜志》編輯委員會共同發(fā)起，根據(jù)PICO原則，即研究對象（population）、干預措施 （intervention）、對照措施（parison）、結局（oute），組織臨床一線工作者進行問卷調查及會議討論，提出臨床問題，并制定專家共識計劃書。本共識已在中國臨床試驗注冊中心注冊（），注冊號：ChiCTR2400082099，并通過廈門市婦幼保健院倫理委員會審查批準，批準文號：KY-2023-159-K01。由新生兒科、兒童保健科、臨床營養(yǎng)科、循證醫(yī)學信息服務研究和醫(yī)學雜志編輯部等領域的專家組成共識制訂多學科工作組，經過反復多次討論修改，對有爭議的問題通過德爾菲共識法投票，并經共識工作組審議，最終形成24條推薦意見。目標人群是新生兒，尤其是早產兒。使用人群為圍產醫(yī)學工作者、新生兒科醫(yī)師、小兒外科醫(yī)師、兒童保健科醫(yī)師、營養(yǎng)師、臨床藥師、社區(qū)醫(yī)療保健工作者和相關護理人員，旨在為我國相關從業(yè)人員提供新生兒PN管理的建議。
本共識在《中國當代兒科雜志》發(fā)布后，將通過學術會議講座、發(fā)表專家共識解讀文章，有計劃地在全國范圍內組織相關臨床醫(yī)師學習專家共識內容，并通過微信公眾號、微博平臺、手機應用程序和相關網站等途徑對本共識進行傳播和推廣。
滿足以下任一條件均推薦使用PN：（1）任何原因導致48~72 h內無法建立充分的EN或存在喂養(yǎng)困難、喂養(yǎng)不耐受、體重增長不良；（2）胎齡32周或出生體重1 500 g的早產兒（B1）。
新生兒若存在休克、嚴重水電解質紊亂或酸堿平衡失調，未糾治前不建議以營養(yǎng)支持為目的的補液（GPS）。
推薦說明：預計48~72h內無法建立充分的EN以及存在喂養(yǎng)困難、喂養(yǎng)不耐受或體重增長不良的新生兒均可使用PN［10］。2020年澳大利亞新生兒PN指南（以下簡稱2020年澳洲指南）建議，對難以盡快達到足量EN的新生兒均使用PN，以增加蛋白質、脂肪儲存及減少體重丟失［15］。
早產兒生后早期分解代謝明顯，EN尚未完全建立，因此迫切需要PN支持，特別是極早產兒和極低出生體重兒（very low birth weight infant, VLBWI）［11］。2020年澳洲指南建議胎齡32周和/或VLBWI應在生后12 h內開始使用PN［15］。VLBWI生后24 h內給予PN是安全的，還可減少體重丟失，促進正氮平衡［9，16］。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）制定的新生兒PN指南建議出生胎齡31周的早產兒，生后即可使用PN；胎齡31周的早產兒，如果EN進展不順利，生后72 h內需啟動PN［10］。歐洲和美國對于早產兒使用PN適應證則較寬泛，早產兒均可使用，尤其對于EN進展不順利的早產兒［8，17］。一項回顧性研究顯示，胎齡≥32周且無并發(fā)癥的早產兒近期臨床結局并未從PN中明顯獲益［18］；另一項單中心研究對503例出生體重1 250~1 499 g早產兒的回顧性調查發(fā)現(xiàn)，未使用PN的早產兒在校正胎齡36周和2歲時體格生長和神經發(fā)育均達到正常推薦范圍［19］，由此提出可進一步提高PN使用門檻。晚期早產兒如生后早期存在嚴重并發(fā)癥，可采取PN聯(lián)合EN的策略［20］。因此，針對早產兒人群的PN使用，需根據(jù)出生胎齡、出生體重及疾病嚴重程度綜合判斷。
先天性遺傳代謝病的新生兒在發(fā)病初期往往合并急性代謝紊亂，應慎用PN，確診后根據(jù)遺傳代謝病的具體類型進行針對性PN［21］。2013年中國指南指出，如存在休克、嚴重水電解質紊亂或酸堿失衡未糾正時，不建議使用以營養(yǎng)支持為目的補液［7］。存在膿毒癥、肝腎功能不全、高膽紅素血癥、高甘油三酯血癥等情況并非PN的絕對禁忌證，可謹慎使用，酌情減少脂肪乳或氨基酸劑量［7，22］。
新生兒包括早產兒PN輸注途徑首選中心靜脈導管（B1）；短期使用PN可選擇外周靜脈導管（5 d）（B1）。
推薦說明：PN靜脈通路選擇取決于PN治療的劑量和預計持續(xù)時間。中心靜脈導管適用于高濃度糖、氨基酸、鈣鎂制劑等高滲液體的輸注，新生兒PN應首選中心靜脈導管［23］。早產兒PN對象大多胎齡32周，或為VLBWI，當預計早產兒在生后1周仍不能耐受EN者，應采用中心靜脈導管以保證PN提供足量的營養(yǎng)素［24］。臍靜脈置管適用于生后早期，留置時間短；經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter, PICC）可經鎖骨下靜脈、頸靜脈或股靜脈置入，留置時間長［25］。新生兒PN也可經外周靜脈輸注。由于外周靜脈對滲透壓高及刺激性藥物的耐受性差［26］，僅用于臨床沒有條件留置中心靜脈導管，為避免PN供給延遲或中斷，或者預期短期使用PN時（5 d）［10，27］。PN導管系統(tǒng)應包含管內過濾器，以去除化合物沉淀等微粒［28］。
一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，經外周靜脈輸注滲透壓1000 mOsm/L與≤1 000 mOsm/L的PN溶液相比，顯著增加了滲漏（P=0.010）以及靜脈炎或滲漏的綜合結局（P=0.020）。多變量分析顯示，滲透壓1 000 mOsm/L是發(fā)生PN相關并發(fā)癥的獨立危險因素（P=0.020）［29］。2020年澳洲指南建議滲透壓≤1 000 mosm/L的PN溶液可用于外周靜脈短期使用，但需密切監(jiān)測液體外滲或靜脈炎表現(xiàn)［15］。
新生兒首選“全合一”輸注方式（B1）；特殊情況下可采用“二合一”輸注方式（C2）。
推薦說明：新生兒PN輸注方式有“全合一”和“二合一”兩種?！叭弦弧盤N（all-in-one parenteral nutrition, AIO-PN）是將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、礦物質、電解質和維生素等營養(yǎng)成分在無菌條件下混勻在一個容器中靜脈輸注，操作流程相對安全、便捷、高效，為最佳的PN輸注方式［30-31］。AIO-PN溶液中需控制一價陽離子電解質濃度≤150 mmol/L，二價陽離子電解質濃度≤5 mmol/L，避免加入其他藥物。需注意AIO-PN溶液中鈣磷比例增高會導致絮狀沉淀物現(xiàn)象［32］?！岸弦弧陛斪⒎绞绞侵笇被崛芤骸⑵咸烟请娊赓|溶液與脂肪乳劑、維生素采用輸液瓶串聯(lián)或并聯(lián)的方式輸注。優(yōu)點是操作靈活，適用于電解質紊亂時臨時調整PN配方；或合并代謝性骨病時，必須經PN供給足量的鈣磷制劑［7，33］。缺點是護理配液工作量大，易出現(xiàn)血糖、電解質紊亂，不利于營養(yǎng)素充分利用。兩種PN輸注方式在感染并發(fā)癥的發(fā)生率無差異［24］。
推薦說明：PN能量供給僅需達到能量消耗的低限，就能保證機體的能量儲存，能量目標比EN低20%左右。新生兒PN能量需求主要取決于靜息能量（約50 kcal/kg），能量儲存即生長所需（約25 kcal/kg）及其他（活動、體溫調節(jié)、營養(yǎng)素的體內合成，5~20 kcal/kg），合計為每日85~95 kcal/kg［34-36］。生后早期每日PN攝入約60 kcal/kg即可保證胎齡30~34周的早產兒生后1周內的能量儲存；進入穩(wěn)定生長期后，PN應增加20~30 kcal/kg以保障正常生長所需，能量需求可增至靜息能量的1.3倍。研究顯示，無明顯并發(fā)癥的早產兒每日能量攝入量若超過80~90 kcal/kg，其體內能量儲存可維持體格達線］。
蛋白質/能量比對早產兒的正常生長發(fā)育至關重要，但是最佳比例尚未確定。一項系統(tǒng)評價顯示，接受PN和機械通氣的危重癥病例，至少需要蛋白質攝入量每日2.8 g/kg、能量攝入量每日60 kcal/kg以達到正氮平衡［37］。歐洲兒科胃腸肝病營養(yǎng)學會（European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, ESPGHAN）等機構制定的PN指南建議早產兒PN中每克氨基酸需要同時配比非蛋白能量20~30 kcal，以促進體重增加［17，38］。2020年英國NICE指南推薦，非蛋白能量中碳水化合物占60%~75%，脂肪乳占25%~40%，配比水平與母乳相近，可能有助于優(yōu)化蛋白質增長，同時限制脂質過量的潛在毒性［10］。新生兒生后早期PN需提供非蛋白能量每日35~45 kcal/kg；全PN時需提供非蛋白能量每日65 kcal/kg，以保證合理的蛋白質/能量比［39］。
不同出生體重新生兒生后不同日齡PN推薦的液體量見表2。應根據(jù)新生兒生后環(huán)境的溫濕度及接受的治療、體重、尿量變化等進行調整（GPS）。
表2不同出生體重新生兒生后不同日齡所需液體量 ［mL/（kg·d）］［15，40-41］
推薦說明：新生兒所需液體量與出生體重、胎齡、生后日齡、體表面積、各系統(tǒng)尤其是皮膚成熟程度和所需治療等情況均密切相關。出生體重越小不顯性失水越多，超低出生體重兒（extremely low birth weight infant, ELBWI）的不顯性失水可達每日60~200mL/kg，體重2 000 g的新生兒僅為每日15~20 mL/kg；經呼吸道、皮膚等不顯性失水也與其應用的呼吸支持模式、氣道濕化程度、暖箱類型和溫濕度密切相關，VLBWI生后早期的適宜濕度應在80%以上，當閉式暖箱的濕度達到90%時可使VLBWI的不顯性失水減少30%。表2是不同出生體重新生兒在不同日齡所需PN液體量的參考范圍［40-41］，確定新生兒液體入量時要綜合分析液體需要量及不顯性失水的各種影響因素，并監(jiān)測體重、尿量、血清電解質水平和血流動力學等的變化，進行綜合調整。光療、置于開放式暖箱時應增加液體量10%~20%，出生時窒息、呼吸窘迫綜合征、置于閉式暖箱、使用加溫濕化呼吸機時應減少液體量10%~20%［41］。體重和尿量變化是相對客觀且直觀的兩個指標，可指導調整每日液體攝入量。生后早期的體重變化與液體量明顯相關，足月兒生后2~5 d的生理性體重下降不超過10%，VLBWI下降7%~10%，ELBWI下降7%~12%，在理想的營養(yǎng)支持下早產兒在生后7~10 d恢復出生體重后并持續(xù)穩(wěn)定增長［41］。生后12~24 h尿量應達到每小時0.5 mL/kg，第2天尿量達到每小時1~2 mL/kg，之后尿量穩(wěn)定在每小時3~5 mL/kg［42］。PN時需要足夠的液體量作為各種營養(yǎng)素成分的稀釋載體，液體量過少可能會導致循環(huán)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)功能損害，持續(xù)不足還會造成各種營養(yǎng)素攝入不足；液體量過多可能會導致液體負荷過度、動脈導管未閉、支氣管肺發(fā)育不良等。臨床實踐中應從參考范圍內較低量開始，通過密切監(jiān)測體重、尿量及臨床狀況進行遞增調整［15，41-42］。
推薦說明：PN提供的葡萄糖應在滿足能量需求的同時避免葡萄糖超載風險。機體對葡萄糖的代謝受到胎齡、日齡、體重、疾病和營養(yǎng)等諸多因素的影響，需定時監(jiān)測血糖水平，并實時調整葡萄糖輸注速度（glucose infusion rate, GIR）。PN支持期間，避免血糖2.6mmol/L或8~8.3 mmol/L［43-44］。全PN期間若發(fā)生高血糖，可逐步下調GIR 1~2 mg/（kg·min），足月兒GIR不低于2.5 mg/（kg·min），早產兒GIR不低于4 mg/（kg·min）。GIR調整后若血糖持續(xù)10 mmol/L可加用胰島素治療。Alsweiler等［45］開展了一項隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT），將胎齡30周或出生體重1 500 g血糖8.8 mmol/L的88例早產兒分為干預組（43例，使用胰島素嚴格控制血糖，目標血糖4~6 mmol/L）和對照組（45例，根據(jù)指南使用胰島素，目標血糖8~10 mmol/L），結果顯示，至校正胎齡36周時，干預組體重和頭圍增長高于對照組，但低血糖（血糖2.6 mmol/L）的發(fā)生率也高于對照組（25/43 vs 12/45，P0.01）。目前仍缺乏預防性使用胰島素有益于遠期神經預后的循證證據(jù)。2023年美國腸外腸內營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）早產兒PN指南［8］（以下簡稱2023年美國ASPEN指南）不推薦預防性使用胰島素。
推薦說明：氨基酸使用最佳時機、最佳起始和最大劑量以及對近遠期預后的影響，尚未達成共識［15，46］。早產兒對氨基酸的需要量不能簡單地等同于宮內胎兒代謝所需。ELBWI每日攝入氨基酸1.5 g/kg可達正氮平衡［47］。多項指南推薦早產兒生后應盡早補充氨基酸［8，17］，以避免“代謝休克”。但也有不同的研究證據(jù)，比如一項系統(tǒng)綜述和Meta分析顯示，與晚期（生后24 h后）補充氨基酸相比，早期（生后24 h以內）補充氨基酸盡管可達到正氮平衡，縮短恢復出生體重的時間、達全腸內喂養(yǎng)時間和住院時間，但對身長、頭圍和2歲時貝利嬰幼兒發(fā)育量表-Ⅲ評分70分患兒比例等指標幾乎沒有影響［48］。目前關于足月兒氨基酸使用時機的研究較少。一項多中心RCT的二次分析顯示，與晚期使用PN（入住NICU后1周）相比，早期使用PN（入住NICU 24 h內）的危重新生兒院內感染發(fā)生率增加14.4%（P=0.082），機械通氣時間增加2 d（P=0.002），NICU住院時間延長2 d（P=0.002）［49］。因此，危重足月新生兒氨基酸補充的時機有待進一步研究。
2006年一項研究表明，早期高劑量補充氨基酸（生后前5d每天氨基酸均3 g/kg）與校正胎齡36周時更好的生長發(fā)育指標顯著相關，至校正18月齡時頭圍小于第10百分位數(shù)的情況較少［50］。但近期多項研究表明生后早期氨基酸起始劑量每日3 g/kg存在風險。2016年一項多中心雙盲RCT表明，生后24 h內氨基酸起始劑量每日3.6 g/kg與1.7 g/kg相比，在校正胎齡足月時的瘦體重含量并未增加（P=0.980），且頭圍較?。≒=0.020），提示生后給予大劑量氨基酸并無益處，且可能有害［51］。Str?mmen等［52］開展了一項多中心RCT，在納入50例時進行安全性評估，由于氨基酸高劑量組晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率顯著增加（P=0.040），試驗被提前終止；在生后5周時評估氨基酸攝入量與生長速率的相關性，結果顯示氨基酸供應在促進蛋白質合成方面存在天花板效應，氨基酸劑量增加與氮保留并非正相關關系。2022年澳大利亞和新西蘭8個NICU的一項多中心、平行、雙盲RCT表明，大劑量氨基酸攝入組動脈導管未閉和再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率更高，且2歲時中重度神經功能障礙發(fā)生率和貝利嬰幼兒發(fā)育量表-Ⅲ評分70分患兒比例均高于對照組［53］。以上研究表明早產兒生后早期氨基酸補充并非越多越好［54］，提示正在發(fā)育中的器官暴露在氨基酸高濃度下可能有害［55］。大劑量補充氨基酸會導致高氨基酸血癥以及氨基酸譜異常，特別是支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的異常升高具有潛在神經毒性［55-56］，還會造成氮質血癥、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低磷血癥和高鈣血癥。
在權衡獲益與風險后，多項指南推薦早產兒生后24h內盡早補充氨基酸至少1.5 g/kg，以維持正氮平衡并滿足合成代謝的需求，第2天達到每日2.5~3.5 g/kg，最大劑量不超過每日3.5 g/kg［8，17，57］。相較于2013年中國指南［7］，本共識對早產兒起始氨基酸推薦量有所增加，最大推薦量有所減少；足月兒由于氮利用率較高，最大劑量較早產兒稍低。還需要強調，在補充氨基酸的同時，應供給充足的非蛋白氮熱卡和微量營養(yǎng)素，以保證氨基酸得以充分的合成代謝和促進生長。
有PN適應證的新生兒生后24 h內盡早靜脈使用脂肪乳劑，起始劑量每日1.0~2.0 g/kg，每日增加0.5~1.0 g/kg，最大劑量每日3.0~3.5 g/kg，需要24 h均勻輸注（C1）。
連續(xù)使用PN2周以及存在PNALD/PNAC危險因素者，推薦使用含魚油的混合脂肪乳劑（C1）。
一項系統(tǒng)綜述和Meta分析顯示，極低出生體重早產兒早期啟動（生后24h內）高劑量脂肪乳劑（起始≥1.5 g/kg），生后體重下降百分數(shù)較低（P0.001），校正足月時頭圍增長較大（P=0.002），EUGR發(fā)生率較低（P0.001），其他早產兒不良結局無差異，提示24 h內啟動高劑量脂肪乳劑是安全和可耐受的，且有利于早產兒生長［60］。
ILE使用的最大劑量仍存在爭議。2018年ESPGHAN［59］和2020年英國NICE［10］的PN指南均推薦脂肪乳劑最大劑量可達每日4 g/kg，2023年美國ASPEN指南［8］推薦最大劑量為3 g/kg。研究顯示，僅有不到25%的患兒能耐受每日ILE3.0 g/kg的劑量，ILE每增加1 g，高甘油三酯血癥的風險增加約2倍［61］。早產兒生后使用ILE須從低劑量開始逐漸增加至目標劑量，并需24 h均勻輸注，可降低高甘油三酯血癥及早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity, ROP）的發(fā)生風險［10］。本共識專家組推薦符合PN適應證的新生兒生后24 h內盡早啟用ILE，起始劑量每日1.0~2.0 g/kg，以滿足必需脂肪酸的需求［62］，最大劑量為每日3.0~3.5 g/kg。起始和最大ILE劑量均稍高于2013年中國指南［7］的推薦。對嚴重血小板減少（血小板計數(shù)50×109/L）、敗血癥、肺動脈高壓患兒，應將ILE減量至防止必需脂肪酸缺乏的最小劑量［59］。
ILE的選擇應根據(jù)患兒的臨床狀況、PNALD/PNAC高危因素、使用時長和ILE成分等綜合考慮。早產兒首選20% ILE有利于脂質代謝的耐受性。ASPEN營養(yǎng)工作組認為，ω-6與ω-3長鏈多不飽和脂肪酸在免疫調節(jié)中的最佳比例是1～4∶1，SMOF的比例為2.5∶1，符合推薦范圍［63］。2023年美國ASPEN指南［8］不推薦使用含或不含魚油的混合ILE預防PNALD/PNAC，但該指南的適用人群是“相對健康，且預計能夠較快達到全腸內喂養(yǎng)的早產兒”。2018年ESPGHAN［59］和2020年英國NICE［10］的PN指南對較長時間使用PN或存在PNALD/PNAC以及高危因素者，均推薦使用含魚油的復合ILE。2022年國內一項多中心前瞻性RCT及其二次分析表明，相較于MCT/LCT，SMOF可降低極早產兒（very preterm infant, VPI）/VLBWI發(fā)生PNAC和MBDP的風險，具有更好的脂質耐受性［64］。隨著PN時間延長（2周），SMOF是PNAC的保護性因素［65-66］。該研究還發(fā)現(xiàn)SMOF是VPI生長速率較低的獨立危險因素（P=0.045）［67］。提示早產兒的最佳生長不僅需要所有必需脂肪酸的參與，各種脂肪酸成分的比例關系也會影響早產兒的生長［68］。2022年一項Meta分析（n=1 098）顯示，含魚油的混合ILE可顯著減少VLBWI 的PNAC發(fā)生率（P=0.002），尤其是PN14 d的VLBWI和ELBWI獲益更加顯著［69］。本共識專家組在權衡利弊以及臨床可及的情況下，推薦PN持續(xù)使用2周或存在PNALD/PNAC危險因素的患兒，應使用含魚油的混合脂肪乳劑。
ASPEN對早產兒PN進行光保護建議的立場文件［70］指出，含有脂肪乳劑的靜脈營養(yǎng)液應避光輸注。脂肪乳劑在光照（自然光或藍光照射）下會發(fā)生脂質過氧化反應，導致氧自由基產生增加。一項Meta分析顯示，光保護組早產兒病死率是光暴露組的一半，提示PN避光措施至關重要，應為新生兒尤其是早產兒PN提供全程避光輸送系統(tǒng)和輸液器［71］。
推薦說明：新生兒生后早期水和電解質在體內的含量和分布變化迅速，容易發(fā)生電解質紊亂。早產兒尤其是ELBWI/VLBWI，腎功能不成熟，易發(fā)生高鈉血癥和代謝性酸中毒；后期腎臟泌鈉分數(shù)高，易發(fā)生低鈉血癥。2018年ESPGHAN指南［41］根據(jù)足月與否、出生體重和出生后不同生長階段提出了不同的鈉、鉀和氯推薦范圍。臨床實踐中需根據(jù)患兒的生理病理特點、疾病狀態(tài)和輔助檢查結果進行實時調整。
2013年美國ASPEN代謝性骨病高風險新生兒營養(yǎng)支持臨床指南［33］指出，目前對早產兒PN的鈣磷攝入量建議范圍較大，鈣每日40~120 mg/kg，磷每日31~71 mg/kg，補充鈣磷的同時應監(jiān)測相關血生化指標。2014年美國ASPEN臨床指南［24］推薦新生兒短期PN鈣攝入量每日76 mg/kg，鈣磷比例1.7∶1（質量比）或1.3∶1（摩爾比）。2013年中國指南［7］對早產兒鈣磷的推薦攝入量明顯低于現(xiàn)行國外同類指南。2018年ESPGHAN指南［72］針對足月和不同生長階段的早產兒提出了推薦范圍。PN中使用有機鈣和磷制劑可增加鈣磷溶解度，減少沉積物的產生。母親產前使用硫酸鎂的早產兒生后早期血鎂水平可能增高，需根據(jù)血鎂水平適時調整鎂補充劑量。
推薦說明：常見的微量元素主要是鐵、鋅、銅、碘、硒、鉬和鉻等。早產兒由于儲存不足，微量元素缺乏的風險增加；長期依賴PN的足月兒也是微量元素缺乏的高危人群。2020年英國NICE指南［10］推薦在PN開始時即加入微量元素。2023年美國ASPEN指南［8］在更新相關文獻后推薦PN微量元素攝入量可參照2012年ASPEN［73］和2018年ESPGHAN［74］PN指南。體內銅和錳主要通過膽道排泄，罹患膽汁淤積的患兒需監(jiān)測血清銅水平。
因顧慮靜脈鐵制劑的潛在毒性，目前尚未明確每日攝入推薦量。靜脈補充鐵制劑前需要監(jiān)測血清鐵、轉鐵蛋白和鐵蛋白水平。2018年ESPGHAN的PN指南［74］指出，如果能耐受EN，補充鐵劑優(yōu)選腸內途徑。PN時間3周不推薦常規(guī)補充靜脈鐵制劑。需要長期PN支持的新生兒，如果腸內鐵攝入不足，可靜脈補鐵，補充期間應監(jiān)測鐵代謝相關指標，避免鐵超載。
推薦說明：新生兒PN時應添加水溶性維生素和脂溶性維生素制劑，2013年中國指南［7］中的維生素推薦量尚未區(qū)分足月兒和早產兒。2018年ESPGHAN［75］和2020年英國NICE［10］的PN指南推薦PN開始時即補充維生素。水溶性和脂溶性維生素均可加入脂肪乳劑中保證維生素穩(wěn)定性并促進其吸收。2023年美國ASPEN指南［8］推薦維生素攝入量可參照2012年ASPEN［73］和2018年ESPGHAN的PN指南［75］。
推薦說明：左旋肉堿將長鏈脂肪酸轉移到線粒體進行β-氧化從而提供能量，在機體能量代謝中起重要作用。新生兒尤其是早產兒，EN建立延遲或腎臟排泄增加等因素，可導致左旋肉堿缺乏并出現(xiàn)相關癥狀，如代謝性酸中毒、低血糖、周期性呼吸、腸道動力障礙、肌張力減低、生長遲緩等。
Manninen等［76］發(fā)現(xiàn)胎齡32周早產兒的血游離肉堿和短鏈?；鈮A水平與體重、身長和頭圍Z-評分的變化以及校正胎齡足月時經頭顱MRI評估的大腦容積呈正相關。有研究提示PN中補充左旋肉堿可增強脂肪酸氧化和清除，改善脂肪乳劑輸注耐受性和促進脂肪酸的吸收。Sasenick等［77］對胎齡30周且出生體重1 250 g的早產兒進行回顧性隊列分析，將PN中常規(guī)每日加入5 mg/kg左旋肉堿與未添加兩組進行比較，發(fā)現(xiàn)補充組血游離肉堿和短鏈酰基肉堿水平更高，但兩組間血甘油三酯水平無差異。2018年一篇系統(tǒng)綜述證實早產兒PN中常規(guī)補充左旋肉堿可增加血肉堿水平，但與體重增長、患病率或病死率和住院時間無相關性［78］。2018年ESPGHAN的PN指南［59］建議早產兒可根據(jù)個體情況在PN中補充左旋肉堿每日20~30 mg/kg。鑒于現(xiàn)有的循證依據(jù)，建議對于EN建立延遲的新生兒，可根據(jù)血游離肉堿水平在PN中補充左旋肉堿。
2014年ASPEN指南［24］不推薦在成人PN制劑中常規(guī)加入肝素用以減少中心靜脈相關血栓。2018年ESPGHAN的PN指南［59，79］指出，雖然在新生兒PN中常規(guī)使用肝素可有效預防PICC堵塞，但潛在風險仍未明確；尚無確切依據(jù)證實肝素能改善脂肪乳劑的利用，反而可能會影響脂肪乳劑的穩(wěn)定性，因此不推薦在PN中常規(guī)添加肝素。
PN劑量應隨著EN量增加而逐漸減少，當EN量達到每日120~140 mL/kg或EN熱卡達每日110 kcal/kg時可停用PN；需結合EN是否順利及PN相關并發(fā)癥風險等情況綜合判斷（GPS）。
推薦說明：應權衡長時間使用PN的利弊來決定停止PN的時機。當EN基本滿足早產兒的液體及熱卡需求時即可停止PN：胎齡≥28周者在EN量達每日120~140 mL/kg或EN熱卡達每日110 kcal/kg時可停止PN；胎齡28周者在EN量達每日140~150 mL/kg時可停止PN［7，10］。計劃停用PN前還需考慮以下情況：目前患兒對EN的耐受情況，EN與PN利弊的權衡，是否存在特殊病情需長期PN，如短腸綜合征、造瘺引流量大或生長遲緩等［10］。
一項RCT顯示，VLBWI達到較高EN量（每日140 mL/kg）時停止PN，可更早恢復出生體重［80］。有研究發(fā)現(xiàn)EN從每日20 mL/kg增加至120 mL/kg所用的時間長短與生后28 d時能量、蛋白質、脂肪和碳水化合物累積量呈負相關，與體重和頭圍增長呈負相關；EN量增加較快的VLBWI，體重增長更快［81］。因各種原因（如靜脈導管相關感染風險增加、液量限制、潛在代謝并發(fā)癥或心肺疾病風險增加等）過早停用PN時，可能出現(xiàn)暫時性蛋白質和能量攝入不足，尤其當EN量不足時［81］。EN增加量應略高于PN量的減少速度，避免因PN延緩EN進程［20，41］。對于合并支氣管肺發(fā)育不良的早產兒，總液體量達到每日130~150 mL/kg，EN達到營養(yǎng)目標的90%時可停止PN［82］。
PN期間應定期監(jiān)測血糖、甘油三酯、肝腎功能、電解質、骨礦化等生化指標（A1）。
密切觀察穿刺部位有無腫脹、疼痛、滲液、皮膚破損和/或體溫升高等癥狀（B2）。
推薦說明：PN相關并發(fā)癥包括肝損害如PNALD/PNAC、高血糖、高脂血癥、MBDP、感染并發(fā)癥、機械性損傷如堵塞、滲漏以及生長障礙等。PNALD/PNAC是新生兒長期PN最主要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率與胎齡、出生體重、PN時長等存在相關性［83］。PNALD/PNAC臨床表現(xiàn)不一，從輕度可逆的膽汁淤積，到嚴重的肝功能衰竭，甚至危及生命，但大多在2個月內恢復，總體預后良好［83］。國內一項前瞻性多中心RCT顯示，與非PNAC組相比，PNAC組接受氨基酸和MCT/LCT的劑量更多、SMOF更少、PN時間更長、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率更高、體重增長速度更慢，使用SMOF和母乳喂養(yǎng)是PNAC的保護因素［65］。
瑞典一項對胎齡27周超早產兒使用PN的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，生后2周高血糖（血糖10mmol/L）發(fā)生率達30%［84］。澳大利亞一項對胎齡29周的早產兒使用PN的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，19.5%出現(xiàn)高甘油三酯血癥，5.6%出現(xiàn)嚴重高甘油三酯血癥（血甘油三酯4.5 mmol/L），高甘油三酯血癥與病死率及嚴重ROP有關［85］。中國一項VLBWI/ELBWI 應用不同劑量氨基酸的PN對電解質影響的隊列研究發(fā)現(xiàn)，生后7 d內低鉀血癥、低磷血癥、嚴重低磷血癥和高鈣血癥發(fā)生率分別為64.8%、67.6%、26.8%和1.4%，氨基酸用量與電解質紊亂發(fā)生率呈正相關性［86］。波蘭一項早產兒PN的隊列研究發(fā)現(xiàn)，較長時間PN會增加導管相關感染和機械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生風險［87］。
對長期PN的新生兒特別是早產兒，需要定期（1~2周）監(jiān)測血糖、甘油三酯、肝腎功能、電解質和骨礦化指標［72］。密切觀察穿刺部位有無腫脹、疼痛、滲液、皮膚破損和/或體溫升高等癥狀［88］，及時作出調整和處理。
在PN起始的1~2周，測量體重1次/d；穩(wěn)定生長階段測量體重2~3次/周，身長和頭圍1次/周，必要時結合人體成分，以確保營養(yǎng)素充足（A1）。
推薦應用中國《不同胎齡新生兒出生時生長評價標準》或參照Fenton 2013和Intergrowth-21繪制生長曲線，使用縱向方法動態(tài)定義EUGR（GPS）。
推薦說明：PN期間應監(jiān)測嬰兒的生長軌跡，以確保營養(yǎng)充足均衡。一項對胎齡≤32周的早產兒前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在校正胎齡36周時，EUGR和生長不良（Z評分下降1.34）發(fā)生率分別為66.0%和67.4%［89］。意大利一項關于VLBWI的回顧性調查采用Intergrowth-21標準（），分別采用橫向（即出院時體格生長指標P10）和縱向（即從出生到出院時體格生長指標Z評分下降1SD）2種方法診斷EUGR，結果發(fā)現(xiàn)縱向定義比橫向定義更適合識別早產兒出生后生長不良［90］。國際上對于早產兒尤其是VLBWI/ELBWI的體格生長曲線標準尚無共識。西班牙一項對792例VLBWI的回顧性研究［91］分別采用Fenton 2013（）和Intergrowth-21標準，比較IUGR和EUGR患病率，計算2個標準對3個指標（體重、身長和頭圍）的Ka一致性。結果顯示，F(xiàn)enton 2013和Intergrowth-21在IUGR識別上的一致性較好，但在EUGR識別上的一致性較差。
2022年我國國家衛(wèi)生健康委婦幼健康標準專業(yè)委員會發(fā)布了《中國不同胎齡新生兒出生時生長評價標準》［92］，本共識推薦可使用我國標準并參考Fenton 2013或Intergrowth-21繪制新生兒的生長曲線圖，記錄其生長軌跡，計算增長速率、Z評分，并與同胎齡、同性別的嬰兒進行橫向比較，對于新生兒的營養(yǎng)支持策略至關重要。
嬰兒可用的人體成分評估方法，包括雙能X線吸收法（dual energy X-ray absorption method, DXA）、空氣置換體積描記法（air displacement plethysmography, ADP）、磁共振成像和生物電阻抗分析等。早期一項小規(guī)模的采用DXA測量人體成分的前瞻性研究，對比分析26例胎齡29周早產兒和33例足月兒的人體成分，發(fā)現(xiàn)早產兒在校正胎齡足月時，雖然體重、身長、頭圍均明顯低于足月兒，但早產兒的體脂和瘦體重百分比與足月兒相似［93］。美國一項對VLBWI的小樣本RCT研究發(fā)現(xiàn)，評估第1周強化PN和標準PN對住院期間早產兒體格生長，并采用ADP測量體脂、去脂體重及體脂百分比，結果發(fā)現(xiàn)兩組無論是體格生長還是體成分分析，差異均無統(tǒng)計學意義（P0.05）［94］。使用人體成分分析技術評估新生兒生長狀況還需要更多的深入研究。
新生兒PN管理專家共識的制定，對促進從業(yè)人員PN管理的規(guī)范化、同質化，提高危重新生兒或早產兒救治成功率具有重要意義。然而，專家共識在臨床實踐中不能代替醫(yī)療保健技術人員的專業(yè)判斷，應結合臨床病情變化，及時作出PN方案調整。本專家共識共形成了24條推薦意見，匯總見表8。本共識存在以下局限性：（1）由于缺乏高質量的臨床研究，甚至某些觀察性研究結論存在矛盾，因此，本共識的推薦意見等級較低；（2）新生兒尤其是早產兒營養(yǎng)的基礎研究較少，對臨床研究結果缺乏充足的理論支持；（3）本共識涉及的是臨床共性問題，針對特殊疾病情況缺乏推薦意見。未來將從新生兒PN的基礎和臨床角度進行更多高質量研究，尤其是PN應用人群的遠期生長發(fā)育和神經認知功能研究。本專家共識擬5年更新一次，根據(jù)新生兒PN的研究進展，檢索新的證據(jù)后咨詢專家意見、收集使用人群及目標人群的意見，形成更新決策證據(jù)表，遵循衛(wèi)生保健實踐指南的條目適時進行更新。
執(zhí)筆人：張蓉（復旦大學附屬兒科醫(yī)院/國家衛(wèi)健委新生兒疾病重點實驗室）、林新祝（廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院）、常艷美（北京大學第三醫(yī)院）、李正紅（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院/北京協(xié)和醫(yī)院/疑難重癥及罕見病國家重點實驗室）、劉喜紅（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、貝斐（上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心）、童笑梅（北京大學第三醫(yī)院）、陳超（復旦大學附屬兒科醫(yī)院/國家衛(wèi)健委新生兒疾病重點實驗室）
專家共識制訂專家指導委員會（按專家姓名拼音排序）：程秀永（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、崔其亮（廣州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院）、封志純（中國人民總院第七醫(yī)學中心）、黃柳明（中國人民總院第七醫(yī)學中心）、華（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、楊傳忠（深圳市婦幼保健院）、楊于嘉（中國當代兒科雜志編輯委員會）、曾琳（北京大學第三醫(yī)院）、莊思齊（中山大學附屬第七醫(yī)院）
專家共識制訂工作組（按專家姓名拼音排序）：陳玲（華中科技大學附屬同濟醫(yī)院）、高喜容（湖南省兒童醫(yī)院）、韓樹萍（南京市婦幼保健院）、華子瑜（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院）、李龍（新疆爾自治區(qū)兒童醫(yī)院）、李秋平（中國人民總醫(yī)院第七醫(yī)學中心）、劉俐（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、唐軍（四川大學華西第二醫(yī)院）、田新玉（北京大學第三醫(yī)院）、邵潔（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院）、沈淳（復旦大學附屬兒科醫(yī)院）、沈蔚（廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院）、吳繁（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院）、葉秀楨（廣東省婦幼保健院）、曾長江（患兒家屬）
專家共識外審專家組（按專家姓名拼音排序）：陳冬梅（泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院）、孔祥永（中國人民總院第七醫(yī)學中心）、李占魁（西北婦女兒童醫(yī)院）、劉玲（貴陽市婦幼保健院）、毛?。ㄖ袊t(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）、裘剛（上海市兒童醫(yī)院）
專家共識證據(jù)合成與評價組（按專家姓名拼音排序）：胡廷岳（北京大學第三醫(yī)院）、毛瑋瑩（復旦大學附屬兒科醫(yī)院）、唐麗霞（廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院）、王雅森（廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院）、悅光（電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院）、朱巍?。ū本┐髮W第三醫(yī)院）、朱燕（復旦大學附屬兒科醫(yī)院）